魏万富医生的科普号

治疗前 肩关节严重的损伤，复位困难，如果不能解剖复位，影响生长，肩关节功能丧失。 治疗中 已进行切开复位，克氏针固定 治疗后 治疗后12天 目前伤口拆线，愈合良好，骨折维持对位

魏万富 辛景义 李楠 张铁良Clinical Application for Weightbearing Functional Brace in the Treatment of Bilateral Tibial Shaft FracturesWei wanfu, Xin Jingyi, Linan , Zhang Tieliang. Department of Orthotraumatology of Tianjin Hospital, Tianjin 300211AbstractObjective: To determinate the value of weightbearing functional brace in the treatment of bilateral tibial shaft fractures and provide the guideline for it in clinical application. Methods: from May 2003 to February 2006, There were 19 cases of bilateral tibial shaft fractures were reduced and fixed by different ways ,then the weightbearing functional brace were used as soon as possible to allow the patients walk while the soft tissue was healed. The data including bone union time, restoration of function in daily life during fellow-up were recorded in detail and analysised. Results: All the patients were followed up, time from 6 month to 3 years, the patients can walk freely after bracing and restore self dependence earlier, all fractures can be maintained in position without any failure of implants. All fractures united 4 to 9 month post injury. Function of bilateral leg completely restored while removing the brace. Conclusions: Weightbearing functional brace can safely support the patient with bilateral tibial fracture to walk and self-dependence; it also can prevent fracture disease and prompt bone union as to restore function of limb. So the weightbearing functional brace can be high valued in the treatment of bilateral tibial fractures.Key words: Tibial fracture, weightbearing brace, Clinical Application摘要 目的 探讨功能支具在双侧胫骨骨折治疗中的临床应用价值，为其临床应用提供指导。方法 自2003年5月至2006年2月，在我院收治的双侧胫骨骨折中，采用各种不同复位与固定方式后，19例早期联合应用功能支具下地负重活动，通过门诊复查，对骨折愈合时间、下肢功能恢复及患者日常生活情况进行记录分析及总结。结果 所有病例均获随访，时间6个月到3年，患者均可在应用支具后早期下地活动，生活能够自理。X线观察骨折无复位丢失，内固定无松动及断裂，骨折在4－9个月均愈合，在去除支具的同时，双侧小腿功能基本完全恢复。结论 功能支具能够使双侧胫骨骨折患者早期安全下地活动及生活自理，可有效地防止骨质疏松，肌肉萎缩等骨折病的发生，促进骨折愈合及早期恢复肢体功能。具有明显的临床应用价值。关键词：胫腓骨 骨折 功能支具 临床应用随着交通业及建筑业的迅猛发展，高能量损伤不断增加，使得多发骨折越来越多，其中双下肢骨折最多见。我院自2003年5年至2006年2月采用手术结合负重功能支具治疗双侧胫骨折19例，取得良好效果。资料与方法一般资料 本组均为双侧胫骨骨折患者共19例， 38侧。男13例，女6例，年龄19－63岁，平均34.5岁。受伤原因：机动车交通事故11例，砸伤5例，其它3例。开放骨折33侧，闭合骨折5侧。胫骨中段骨折16侧，中下段骨折13侧，远端骨折9侧。合并腓骨骨折36侧，不合并腓骨骨折3侧。采用交锁髓内固定13侧，单纯外固定器固定10侧，内外联合固定11侧，钢板内固定4侧。支具制作 患肢伤口愈合或外固定器去除后，患者膝关节屈曲15度，踝关节背伸90度。由本院假肢厂技师自膝关节至足用石膏取形，根据石膏取形复制出患肢模型。再根据的模型采用聚丙烯高分子材料制作支具。支具由后四分之三托形及前侧四分之一挡板二部分构成。后托的近端环抱胫骨平台及股骨内外髁，侧到足趾未端。要求支具与足跟之间保持10毫米距离，接触地面部分贴橡胶材料。前侧挡板自髌骨下缘至踝关节，并将髌腱处向后侧凸起，以压迫髌腱，挡板下加软衬，防止胫骨前内侧受压。前后两部分之间重叠合拢后用三至四条束带连接。应用方法 对于内固定病例，在伤口愈合拆线后即可应用功能支具。对于外固定器固定病例，至少6周，软组织愈合后去除外固定器改用功能支具固定。在穿戴支具时，首先患肢套上用弹力袜，将支具后托套在小腿上，再将前前侧挡板扣上后扎紧束带。注意观察支具制作的是否合体，尤其是腓骨小头及内外踝部骨突部不能受压；边缘是否过长影响膝与踝关节活动，进行必要的修整与调节(图1)。穿戴支具后即允许患者扶双拐下地行走，通过训练尽早去除双拐依靠支具支撑行走。每2周门诊复查一次，4周复查一次X线，了解骨折对位及愈合情况。根据骨折愈合情况及患者主观感觉，足底与支具之间不断增加软垫厚度，使足跟感到受力，并不断调整支具使其保持合体。在骨折部分愈合时，去除足托使胫骨完全负重，活动踝关节。骨折完全愈合后去除支具。结 果所有病例均获随访，时间6个月到3年，平均13.5个月，双侧均为内固定，2－4周伤口愈合拆线应用功能支具6例。在有外固定器固定的病例中，术后8－16周软组织愈合去除外固定改用功能支具固定13例。多数患者（16例）通过2－7天训练，其余在3周内均可达到不扶拐，单独依靠支具支撑下地负重活动行走、生活能够自理。5例患者，共7处应用支具后在小腿前内侧原伤口处出现破溃，经换药及支具局部开窗后1－3周愈合4处，余3处直到去除支具后才愈合。X线观察骨折无再移位，均愈合（图2），时间3－9个月，平均5.3个月。去除支具时，双侧小腿功基本能完全恢复。讨 论双侧胫骨骨折特点 胫骨骨折是一非常多见的损伤，大约占全身骨折的11%。单侧骨折处理技术已很成熟，不论是采用保守治疗还是手术治疗均能达到比较满意的效果。但近年由于高能量损伤的增加，双侧胫骨折越来越多，与单侧骨折在受伤机制及治疗方面存在着显著的区别。首先这类骨折多为高能损伤，易形成开放移位的骨折并伴有明显的软组织损伤。在本组中开放骨折为86.8%（33/38），合并腓骨骨折36例，占94.7%（36/38例）；其次，双侧胫骨骨折为多发骨折，它的处理原则应早期进行手术治疗稳定骨折、以利于软组织修复、便于护理、减少并发症（1）。遵循这一原则，本组病例早期均采用了不同方式内固定或外固定手术治疗；另外，下肢的功能主要为支撑行走作用。双侧胫骨骨折后，到目前为止，除了负重支具治疗外，不管采用什么方式治疗，患者均不能早期下地活动达到生活自理，长期需要有人陪伴照料，无疑增加患者的经济的负担；长期不能下地行走，肢体出现废用萎缩，大脑均缺少来自肢体的刺激，对患者的生理及心理都产生严重影响。负重功能支具原理及特点 最早的功能支具于1967年首先由Sarmiento受假肢髌腱承重原理启发，按照小腿外形制作而成管形，通过软组织、胫内外髁及髌腱传导外力支撑小腿，成功地治疗胫骨骨折（2，3）。最近又对功能支具治疗胫骨远近端骨折进行了更详细的分析总结（4，5），并成功地将支具用于胫骨骨折延迟愈合及不愈合的治疗（6）。该作者还做了大量的基础研究，使支具治疗成为胫骨骨折一种公认的治疗方法。实验研究显示：支具的桶状结构容纳小腿软组织，使膝与踝关节之间软组织在密闭容器内形成液压状态，通过液压机制使软组织及骨间膜来维持骨折长度及力线的稳定性（2）。利用支具维持骨折对位特点，可在软组织愈合及骨折达到初步稳定后使用支具，使其成为一种有效的外固定方式，不必担心骨折的再移位。在本组病例中，采用支具治疗后未发生骨折再移位骨折也证明了这点。功能支具治疗骨折另一个特点就是通过肢体负重引起骨折部位微动促进骨折愈合，强调早期肢体负重（2,3）；而坚强内固定使骨折部固定不能产生微动，也不允许肢体早期负重，两者在理念上完全不同，因此有学者主张内固定后不建议联合使用功能支具(7)。对于这种常伴有明显软组织损伤的双侧胫骨骨折病例，早期需要手术固定骨折以利于软组织修复。不管是内固定还是外固定均不能达到早期负重，患者需要长期卧床，肢体受不到足够的应力刺激，使肌肉出现废用性萎缩，骨骼脱钙骨质疏松，骨折愈合缓慢，对于下肢功能的恢复十分不利。功能支具虽然能够使肢体负重，但由于软组织条件限制，也不适合该类损伤的治疗。内固定与支具相结合的可行性 为了能够达到手术治疗与功能支具相结合，在制作支具时，将足跟与支具之间保持10毫米距离，负重时小腿部分下移，通过足底增加不同厚度软垫调整距离，可在一定范围内控制胫骨受到轴向负荷，从完全无负荷到完全负荷。应用功能支具后，可以使受伤的肢体早期完全恢复支撑功能，并随骨折愈合不断牢固，胫骨自身的负重量逐渐增加，最终达到完全负重。本组病例观察显示，患者在用支具下地活动后没有出现内固定松动及疲劳断裂。但肢体肌肉萎缩明显减轻，肌力增加，骨质疏松改善，骨折愈合时间变短，能够使患者早期达到生活自理，满足患者心理及生理的需要。骨折的治疗总的原则是复位、固定及功能锻炼，最终达到骨折愈合，恢复肢体功能。骨折治疗环节多，疗程长，任何一个环节处理不当均会影响最终治疗效果，双侧胫骨骨折更是如此。只有根据骨折的特点，不同阶段采用不同的治疗方案，才能提高治疗效果。早期重点是通过各种方式的复位及固定，使骨折获得初步稳定，促进软组织愈合。后期重点是促进骨折愈合及肢体功能恢复，而支具恰恰能满足这一要求。因此这个治疗程序充分发挥出了内固定与支具各自优势，使骨折复位、固定及功能锻炼前后衔接，骨折愈合与恢复肢体功能同期进行。由于支具是通过软组织面发挥作用，因此良好的软组条件是应用支具的前提。高能损伤后软组织较正常肢体的软组织要脆弱，支具对软组织挤压可能会出现问题。在本组病例中5例患者，共7处在应用支具后在小腿前内侧原伤口处出现破溃，经换药及支具局部开窗后1－3周愈合4处，余3处直到去除支具后才愈合。因此使用支具时要格外注意软组织情况，注意对软组织的护理。在软组织出现破溃及渗出时，要及时换药或支具局部开窗减少软对组织压迫。有明显的软组织损伤、骨外露是支具应用的禁忌征。本组病例中骨折均愈合，功能完全恢复良好。但这并不意味着这种治疗方案完全适合所有双胫骨骨折治疗，这与病例的选择有关。如由于髌腱有承重作用，在选择病例时注意骨折应位于胫骨结节下方；肢体从部分负重到完全负重，要注意不断的调整支具。另外，支具在一定程度上会影膝及踝关节伸屈曲活动等。参考文献1. 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Journal of Prosthetics and Orthotics. 1992; 4: 142-150.作者单位：300070 天津医科大学研究生院 魏万富300211 天津市天津医院 魏万富 辛景义 李楠 张铁良附：作者信息负重功能支具在双侧胫骨骨折中的临床应用魏万富，男，1966年5月出生，医学硕士，副主任医师，天津市骨科学会青年委员，目前从事创伤骨科临床与基础研究，擅长小腿及肘部损伤的诊治。单位：天津市天津医院创伤骨科地址：天津市河西区解放南路406号邮编：300211电话：13920901873（手机） 022－28336945（办公室） 022－84222225（住宅）E-mail：weiwanfu01@sina.com

肘关节僵直(elbow stiffness, elbow contracture)通常是指肘关节伸直大于30度或屈曲小于130度［1,2］。日常生活90%肘关节的功能，伸屈活动在30—130度之间，前臂旋前、旋后各50度。由于肘关节在解剖上的高度吻合及肌肉与关节囊的紧密连续性，肘关节创伤后易出现僵直，严重地影响上肢的功能。根据僵直的位置，可分为伸直型及屈曲型僵直。根据病理改变可以分为关节内、关节外及混合型僵直。关节外原因包括：皮肤和肌肉的挛缩、韧带和关节囊的纤维化及异位骨化在关节周围形成骨桥等。关节内原因包括：关节软骨破坏、关节内粘连、关节内有游离体、骨折畸形愈合及骨赘形成等。关节内僵直后继发出现关节囊、韧带及肌肉的挛缩则成为混合型［3］。近年来，随着对肘关节解剖功能研究的不断深入，对于保守治疗无效的肘关节僵直，通过手术松解及康复治疗，能够明显地改善肘关节的功能［4］。手术治疗方法一 切开松解 目前采用最多的方法，通过切开关节囊暴露关节，松解软组织，切除影响关节活动的骨质，达到改善肘关节功能的目的。手术入路应根据病理改变选择，前、后、内、外侧入路均可采用，也可采用联合入路［3］。Aldridge等［5］采用肘关节前方入路松解106例。术中切除8毫米前侧关节囊，以减小疤痕形成所致肘僵直复发的危险，16例做后侧辅助切口，通过肱三头劈开入路，去除影响关节活动的骨质。结果显示，肘关节伸直由术前平均52度改善到20度，屈曲由111度增加到117度，活动范围由平均59度增加到97度。作者认为，对于主要表现为关节伸直受限者，前侧入路是一安全有效的方法。不过，前侧入路在关节暴露方面存在一定的局限性，且肘前侧有重要的神经及血管通过，手术操作有一定危险。故目前此入路应用相对较少。Marti等［1］主张采用外侧入路辅助内侧入路治疗肘关节僵直。通过46例随访，结果显示肘关节的活动范围由术前平均45度增加到到99度。未出现肘关节不稳定。他们认为此入路优点：(1)在神经界面间操作，不损伤神经。(2)切口位于关节伸屈轴线上，伤口出现问题机会减少。(3) 同一切口可完成肱尺关节前后侧的松解及肱桡关节的清理。不过，尺神经损伤是最常见的并发症，可通过内侧的辅助切口解决。而Wada等［6］报道采用肘关节内侧入路松解13例。直接切除内侧副韧带的后斜部，同时进行前后侧关节囊松解。其中4例辅助外侧切口。伸直由平均43度改善到17度，屈曲由89度增加到127度，活动范围由46度增加到110度，术后肘关节稳定。认为该入路可直接对影响肘关节活动的病理改变，即挛缩的内侧副韧带后斜部进行切除，同一切口可完成尺神经及肘关节前后侧的松解，是治疗创伤性肘关节僵直安全有效的方法。后侧入路是肘关节各种手术最常用的暴露方法，但由于对关节前侧暴露不够充分，使之在肘关节僵直松解应用中受到一定的限制。最近Wu［7］报道通过后侧入路，采用一种称为“关节内技术”(Intraarticular Technique)进行肘关节僵直松解，即于冠状突近侧进行尺骨鹰嘴截骨，将肱三头肌腱连同鹰嘴向近侧分离、松解后侧关节囊。肘关节屈曲暴露前侧，在冠状突窝周围松解关节囊，切除影响肘关节活动的骨质。由于肱动脉及正中神经位于肱肌的前方，手术操作安全。松解后将尺骨鹰嘴截骨复位，用改良克氏针张力带进行固定。作者认为肘关节僵直的真正病理改变在术前通常很难判断，故手术入路的选择可能存在着一定的盲目性。这种手术方法可以同时解决关节内及关节外的僵直问题，可进行全方位的松解。肘关节伸直由42度改善到13度，屈曲由89度改善到131度，患者功能满意率为95%。Vardakas等［3］也报道了采用后侧入路进行肘关节松解的方法，他们将肱三头肌腱纵向劈开，切开后侧关节囊及去除1到1.5厘米鹰嘴尖，于鹰嘴窝部向前打开直径2厘米的窗口，通过该窗口切除关节前方骨突及松解关节囊，也取得了良好效果。关节松解术式目前尚无统一的方法［7］。每个作者根据自己的理解及僵直的病理改变决定手术方案，以达到改善关节功能的目的。二 关节镜下松解 关节切开松解出现的软组织损伤，有导致肘关节僵直复发的危险，疼痛影响术后进行早期关节活动，且不能对于关节内病理改变进行彻底的评价及治疗［8］。继1992年Nowicki等首先报告成功地采用关节镜进行肘关节松解以后，有很多作者开展了此方法，并取得了一些经验［8-11］。Ball等［8］报道关节镜不仅可切除关节内增生骨赘，摘除关节内游离体，同时伤伤可松解关节囊及尺侧副韧带的后束，结果可以与切开松解一样。作者认为对于伸直受限病例效果更好。关节镜技术能够全面观察关节内病理改变及进行相应处理，手术损伤小，术后功能恢复快。但是由于长期肘关节活动受限，关节囊挛缩，手术操作有一定困难。另外在关节镜入口处易损伤神经，进入关节后还存在损伤软骨的可能。Kelly等［11］通过临床观察发现尽管关节镜下松解有一些并发症，但多为一过性，出现严重并发症的机会很小。Ball等［8］建议在手术操作前首先用无菌笔作出骨性标志及神经血管走行标记，然后采用近端内侧入口插入关节镜，有效地避免对神经血管的损伤，在直视下采用近端外侧入口插入套针剥离关节囊，增大关节腔后再进行松解操作。提高了治疗效果，减少了并发症。通过严格的病例选择及经验丰富的医师操作，关节镜下松解治疗有一定前景。三 外固定器治疗 早在1975年Volkov报道使用外固定器治疗肘关节僵直，取得了较好效果。但由于手术操作复杂、有针道感染及针断裂等并发症，推广有一定困难［12］。铰链式外固定器可以通过关节外两侧进行固定，外固定器轴与肘关节同轴，通过加压--延长杆作用被动活动关节，软组织缓慢地牵伸增加关节的活动范围［12-16］。Pennig等［15］采用链式外固定器进行牵伸松解肘关节时，将治疗分为三阶段：牵伸阶段（术中），松弛阶段（术后6-10天），及活动阶段（术后5-7周）。术中至少30分钟牵伸，使关节间隙宽加15毫米，拉长关节周围软组织，达到软组织松解的目的；加大关节间隙，有效地避免了在活动时关节软骨的撞击损伤；软组织的延长需要维持6-10天才能达到彻底的松解。在活动阶段，通过转动加压--延长杆，增加肘关节伸屈活动范围，有助于术后康复。四 其它方法 对于波及到关节面的严重损伤可考虑关节置换，部分病例可获得良好效果，此方面报道的较少［9］。Mansat 等报告14例，肘关节活动范围小于30度，采用铰链式半限制假体置换后，结果屈曲平均改善34度，伸直改善27度，7例出严重并发症，其中4例需要翻修术。与其它治疗方法相比较，关节置换术的成功率低，而并发症高。他们认为对于年龄大于50岁，关节面破坏大于50%的肘关节僵直，才可以考虑关节置换术。而Morrey等［9］认为患者年龄大干60岁，否则关节置换不可作为肘关节僵直的治疗方法。关节成型术目前已极少采用。术后处理 一 康复 肘关节僵直主要是由于长时间关节制动所致，因此各个学者均强调术后早期肘关节活动，包括使用CPM及物理治疗［1,2］。目前文献中没有统一康复计划。根据活动受限位置，采用与其相反的角度进行固定。每天进行2-3次物理治疗，每次持续15―20分钟，理疗前进行冷敷，最大程度的伸直与屈曲交替，睡眠时也需要最大伸直位与最大的屈曲位交替固定。一般需要康复6-8周，如果反应缓慢可以适当延长使用时间。为减少肿胀，可将患肢抬高、前臂置于旋后位固定。［15］二 注意观察尺神经功能 肘关节松解后，尺神经损伤是一个常见的并发症，可能由于术中损伤或术后软组织肿胀压迫及神经受到牵伸张力等原因，术后应该密切观察尺神经功能。如果出现运动障碍则可能需要手术干预。在屈曲受限的病例最好进行尺神经松解。三 防止异位骨化形成 如果没有禁忌症，术后口服消炎痛100mg/天，有些作者建议采用放疗。每2周进行一次X线检查。总之，僵直是肘关节损伤后一个常见的并发症，确切原因还不完全清楚。对于保守治疗无效的病例，可通过手术治疗来改善肘关节功能。近几年中采用的有限切开松解术是一安全、有效的方法，能够使80-90%僵直的肘关节活动范围增加50-70度。关节镜及链式外固定器通过牵伸技术进行肘关节松解近年开始应用并有不断增多的趋势。对于关节面严重损伤，年龄大干60岁病例可选择关节置换。参考文献 1． Marti RK， Kerkhoffs GM，Maas M, Blankevoort L．Progressive surgical release of a posttraumatic stiff elbow．Technique and outcome after 2-18 years in 46 patientsActa Orthop Scand．2002 Apr; 73(2)：144-150．2．Mader K, Pennig D, Gausepohl T, Wulke AP. 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